こころの森

お名前 【必須】

お名前のふりがな

メールアドレス 【必須】

性別 【必須】

男性女性

□■━━━━━━━━━━━━━━━━━━■□

　　　セッションに関するお問い合わせ

□■━━━━━━━━━━━━━━━━━━■□

お住まいの地域 （お申し込みの方は、こちらは空欄のままで下にお進みください。）

お問い合わせの内容 （お申し込みの方は、こちらは空欄のままで下にお進みください。）

□■━━━━━━━━━━━━■□

　　お申し込み・ご予約

□■━━━━━━━━━━━━■□

生年月日・ご年齢 【必須】

西暦 —以下から選択してください—193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

（満歳）

ご住所 【必須】

携帯電話番号

インターネット不具合時等、緊急の場合の連絡用。

ご希望のご予約日の候補 【必須】

ご記入日の翌々営業日以降、日本時間で平日の午後4時以降（開始時間。4月から10月のサマータイム採用中は、午後3時以降）内で、具体的にご記入ください。

ご希望の通信手段 【必須】

スカイプ画像ありスカイプ画像なしZOOM画像ありZOOM画像なしその他のオンライン携帯電話(追加料金要)固定電話

固定電話をご希望の場合は番号をご記入ください。

お支払い先 【必須】

日本の金融機関スウェーデンの銀行口座

ご質問やご要望などありましたら、お書きください。

上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ボタンを押してください。確認画面は表示されません。

※送信後は確認メールが自動で届きます。（届かないときはスパムボックスをご確認ください。）こちらの画面は切り替わりませんが、ページを下までスクロールダウンしていただくと「メッセージは送信されました。」の文言が 送信ボタンの下に小さく 表示されます。）

※個人情報は、厳重に管理され、第三者に開示、提供されることはありません。